Eικ.1 Υπολογισμός ασφαλούς δότριας ζώνης κατά τον Alt

Key Features

• Η ασφαλής δότρια ζώνη (ΑΔΖ) ορίζεται ως η ανατομική περιοχή που περιέχει μόνον ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια και μόνον αυτά επιτρέπεται να ληφθούν από τη δότρια περιοχή
• Υπάρχουν σαφή οδηγά σημεία και guidelines για την εκτίμηση της ΑΔΖ και οι μετρήσεις πρέπει να είναι ακριβείς και να αποφεύγονται πάση θυσία οι υπερβάσεις
• Η δότρια περιοχή συνολικά έχει μοναδικά χαρακτηριστικά σε κάθε ασθενή, τα οποία πρέπει να συνεκτιμώνται με τις ανάγκες της λήπτριας περιοχής για μοσχεύματα και γενικά έως και 50% της δότριας περιοχής μπορεί να μεταμοσχευτεί συνολικά.

Η δότρια περιοχή θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως η σημαντικότερη περιοχή του τριχωτού των ασθενών με ΑΑ, αν εξαιρέσει κανείς το πρόσθιο που είναι ούτως ή αλλιώς είναι άδειο στους ασθενείς που καταφεύγουν σε ΜΕΤ.
Τα χαρακτηριστικά της δότριας περιοχής είναι αυτά που καθιστούν εφικτές τις επεμβάσεις ΜΕΤ και είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν πριν κριθείως κατάλληλος ο υποψήφιος και προχωρήσει κανείς σε MET.

Τα κυριότερα χαρακτηριστικά αυτά είναι:

• Το εύρος της ασφαλούς δότριας ζώνης (ΑΔΖ)
• Η χαλαρότητα (laxity)
• Η κινητικότητα (glidability)
• Η ελαστικότητα (elasticity) ή διατατικότητα (extensibility)
• Η ύπαρξη προηγούμενων τομών/τραυμάτων
• Η πυκνότητα (follicular density + calculated density)
• Ο τύπος των τριχών (ίσιες, κατσαρές, κτλ.)
• Το χρώμα των τριχών
• Η διάμετρος των τριχών

Όλα αυτά τα στοιχεία πρέπει να συνδυαστούν και σε συνάρτηση με τον αριθμό των μοσχευμάτων που απαιτούνται για τη ικανοποιητική και φυσική κάλυψη των άδειων περιοχών, πρέπει να αποφασιστεί η ακριβής χειρουργική πορεία που θα ακολουθηθεί. Η αποτυχία του χειρουργού να αναγνωρίσει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της δότριας περιοχής του κάθε ασθενούς δεν θα οδηγήσει σε
πλήρη αποτυχία της ΜΕΤ, αλλά σίγουρα θα μειώσει την αποτελεσματικότητά της και κατά συνέπεια την ικανοποίηση του ασθενούς.

Προκειμένου οι επεμβάσεις ΜΕΤ να είναι επιτυχείς, πρέπει τα τριχοθυλάκια που μεταφέρονται να είναι ορμονο-ανεξάρτητα και να μην αποπέσουν στη λήπτρια περιοχή εξαιτίας της δράσης των ανδρογόνων. Η επονομαζόμενη ασφαλής δότρια ζώνη (ΑΔΖ) ορίζεται ως η ανατομική περιοχή που περιέχει μόνον ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια.

Ως αξιωματική αρχή θεωρείται ότι τα τριχοθυλάκια της ΑΔΖ είναι ορμονο-ανεξάρτητα, δηλαδή δε σμικρύνονται από τη δράση των ανδρογόνων και
η ιδιότητα αυτή διατηρείται και μετά τη χειρουργική μεταφορά τους στην ορμονο-ευαίσθητη λήπτρια περιοχή.

Όμως, ο αριθμός και η κατανομή των τριχοθυλακίων στην ΑΔΖ (όπως και σε κάθε άλλη περιοχή) καθορίζονται γονιδιακά και παραμένουν σταθερά
σε όλη τη ζωή.

Η ΑΔΖ είναι, λοιπόν, η «περιουσία-κληρονομιά» του ασθενούς με ΑΑ και ουσιαστικά ο χειρουργός ΜΕΤ καλείται να την «επενδύσει» με τον καλύτερο
δυνατό τρόπο, αφού δεν έχει βρεθεί ακόμα τρόπος να την… αυξήσει.
Το εύρος της ασφαλούς δότριας ζώνης

Όταν ο χειρουργός ΜΕΤ αποφασίζει να επέμβει σε ένα ασθενή με ΑΑ, υπάρχουν τρεις παράγοντες μεγίστης σημασίας που πρέπει να εξασφαλίσει:

1. Τα τριχοθυλάκια που θα αφαιρέσει να περιέχουν μόνιμα, ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια
2. Το έλλειμμα που θα δημιουργηθεί, αν εφαρμόσει την τεχνική FUT, να μπορέσει να συμπλησιαστεί χωρίς τάση στα άκρα του τραύματος και με αδιόρατη ουλή
3. Η αφαίρεση του μοσχεύματος να προκαλέσει ελάχιστη παράπλευρη απώλεια τριχοθυλακίων. Το εύρος, το μήκος και η επιφάνεια της δότριας περιοχής δεν είναι ίδια για κάθε ασθενή, αλλά τα ανατομικά όρια της ΑΔΖ τείνουν να είναι παρόμοια σε
   κάθε ασθενή και ορίζονται από σαφή οδηγά σημεία. Το ανθρώπινο τριχωτό έχει συνολική επιφάνεια ≈520cm2 και η επιφάνεια της ΑΔΖ που μπορεί να αφαιρεθεί έχει υπολογιστεί πως καταλαμβάνει επιφάνεια 12-15% της συνολικής.

Η κάθε δότρια περιοχή έχει συγκεκριμένα και μοναδικά χαρακτηριστικά που παρέχουν πληροφορίες στο χειρουργό προκειμένου να προσαρμόσει τις απαιτήσεις του ασθενούς στις δυνατότητες της δότριας περιοχής του. Ο Alt ήταν ο πρώτος που ανέφερε τα ακριβή όρια της ΑΔΖ. Συγκεκριμένα, η νοητή κάθετη γραμμή μπροστά από τον έξω ακουστικό πόρο οριοθετεί το εμπρόσθιο όριο της ΑΔΖ. Στο σημείο αυτό το εύρος της είναι 6,5-7cm και όπως κατευθύνεται προς την ινιακή περιοχή το εύρος αυτό σταδιακά ελαττώνεται. Το ανώτερο όριο της ΑΔΖ στην ινιακή χώρα βρίσκεται στο σημείο που η οριζόντια προέκταση μιας νοητής γραμμής ξεκινάει 1-2cm άνωθεν του αυτιού και διασταυρώνεται με τη μέση ινιακή γραμμή. Προτείνεται περιθώριο τουλάχιστον 2,5cm από το άνω τμήμα της δότριας περιοχής προκειμένου να μπορεί να καλύψει τις ουλές από τις μετέπειτα επεμβάσεις. Το κάτω όριο της ΑΔΖ δεν είναι σταθερό και προκύπτει από τη φυσική εξέταση του ασθενούς και το ιστορικό των μελών της οικογένειάς του, καθότι απώλεια τριχοθυλακίων με τη γήρανση εμφανίζεται και στην περιοχή του τριχωτού που γειτνιάζει με τον τράχηλο.

Eικ.2 Υπολογισμός ασφαλούς δότριας περιοχής κατά τον Unger

Ο Unger έχει δώσει διαφορετικά αποτελέσματα για τα όρια της ΑΔΖ και η προσέγγισή του είναι σαφώς πιο συντηρητική. Κατά τον Unger, ΑΔΖ θεωρείται όποια περιοχή διατηρεί περισσότερες από 8 τρίχες σε μια κυκλική περιοχή 8mm2 σε άτομα με αλωπεκία σταδίου III- VII. Όπως είναι αναμενόμενο, η περιοχή αυτή είναι σαφώς «στενότερη» από την αντίστοιχη του Alt, αν και ξεκινάει 2,5-2,8cm πιο πρόσθια. Ένα ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης του Unger σε 328 άνδρες ηλικίας >65 ετών ήταν ότι περισσότερο από το 78% των ανδρών δεν φτάνουν ποτέ το στάδιο VII και συνεπώς η εμφάνιση ΑΑ σε νεαρή ηλικία δεν συνεπάγεται κατάληξη σε υψηλού σταδίου ΑΑ παρά μόνο στο 20% των ανδρών αυτών.

Eικ.3, Υπολογισμός ασφαλούς δότριας ζώνης κατά τον Avram

Τέλος, ο Avram θεωρεί πως η περιοχή με κατώτερο όριο το ινιακό έπαρμα (occipital protuberance) και ανώτερο όριο τη νοητή γραμμή που ενώνει περιμετρικά τις ωτικές έλικες είναι η ασφαλέστερη ζώνη λήψης μοσχευμάτων.

Τεχνικές αξιολόγησης δότριας περιοχής

Απαραίτητη είναι η φυσική εξέταση του τριχωτού του ασθενούς προκειμένου να εντοπιστούν πιθανά στοιχεία μελλοντικής επέκτασης της ΑΑ και σε άλλες περιοχές. Η φυσική εξέταση γίνεται με τα μαλλιά του ασθενούς βρεγμένα προκειμένου να αναδειχθούν ευκολότερα τα τυπικά χαρακτηριστικά της ΑΑ, με κυριότερο την εμφάνιση του δέρματος ανάμεσα από την τριχοφυΐα, εξαιτίας της τριχοθυλακιακής σμίκρυνσης.

Το επόμενο χαρακτηριστικό που μετράται είναι η σμίκρυνση των τριχοθυλακίων τόσο στη δότρια όσο και στη λήπτρια περιοχή. Ο εντοπισμός της σμίκρυνσης στην ινιακή περιοχή γίνεται με χρήση μεγεθυντικού βιντεο-δερματοκοπίου (ιδανικά Proscope® HR2). Υψηλός βαθμός σμίκρυνσης στην ανώτερη ζώνη της ινιακής περιοχής υποδηλώνει πιθανή μετέπειτα επιπλέον συρρίκνωσή της ΑΔΖ με την εξέλιξη της ΑΑ, ενώ σμίκρυνση στην ευρύτερη δότρια περιοχή υποδηλώνει σχεδόν σίγουρη επέκταση σε στάδιο VII. Γενικά, όσο νεαρότερος είναι ένας ασθενής τόσο δυσκολότερο είναι να προβλέψει κανείς την εξέλιξη της ΑΑ, ενώ όσο πιο ηλικιωμένος είναι ο ασθενής τόσο πιο «ασφαλής» είναι ο χειρουργός για την ασφάλεια της εκτίμησής του όσον αφορά το μέλλον της ΑΑ στο συγκεκριμένο ασθενή.

Όσον αφορά το εύρος του strip μοσχεύματος της ΑΔΖ που μπορεί να αφαιρεθεί, ο κύριος περιοριστικός παράγοντας είναι η αποφυγή της δημιουργίας πολύ αραιής τριχοφυΐας στη δότρια περιοχή, δηλαδή ο ιατρός μπορεί να αφαιρέσει τέτοιο εμβαδό τριχωτού ώστε η τριχοφυία που παραμένει να μη δίνει την εντύπωση της αραίωσης. Είναι, λοιπόν, γενικά αποδεκτό ότι αν αφαιρεθεί
συνολικά - σε περισσότερες συνεδρίες - επιφάνεια έως 50% της συνολικής από τη δότρια περιοχή, ο κίνδυνος αυτός δεν υπάρχει. Αν μάλιστα τα χαρακτηριστικά των τριχών είναι ευνοϊκά, το ποσοστό μπορεί να αυξηθεί ακόμα περισσότερο, ενώ αντίθετα αν οι τρίχες είναι λεπτές και η πυκνότητα μικρή, το ποσοστό αυτό μειώνεται σημαντικά και πιθανόν ο ασθενής να μην είναι καν κατάλληλος υποψήφιος για ΜΕΤ. Επιπλέον, το μήκος του strip μοσχεύματος που μπορεί να αφαιρεθεί δεν είναι σταθερό. Η περικρανιακή απόσταση ανάμεσα στα ώτα έχει μήκος 25-32cm σε διαφορετικά άτομα. Αλλά και στο ίδιο άτομο, ανάλογα με τις απαιτήσεις της εκάστοτε συνεδρίας ή του ασθενούς γενικότερα, αποφασίζεται το μήκος και το εύρος της τομής σε κάθε
περίπτωση.

Για μικρές σχετικά συνεδρίες (<1.200FUs), πολλοί χειρουργοί προτιμούν ασύμμετρες τομές, μόνο στη μία πλευρά της ΑΔΖ, αφήνοντας «παρθένα»
την ετερόπλευρη ζώνη για επόμενη συνεδρία. Για συνεδρίες 1.500-2.500FUs, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν πλήρη τομή, από «αυτί σε αυτί», πλάτους <1cm, εκτός από τις μαστοειδείς περιοχές, στις οποίες πρέπει να είναι λεπτότερο το strip μόσχευμα, λόγω χαμηλότερης ελαστικότητας. Όσον αφορά τις λεπτομέρειες για την αφαίρεση μοσχευμάτων στην τεχνική FUE, αναφέρονται εκτενώς στην αντίστοιχη ενότητα.

Summary for the clinician

Η δότρια περιοχή είναι η «κληρονομιά» του ασθενούς ΜΕΤ. Σε κάθε περίπτωση ο χειρουργός πρέπει να «χειρίζεται» τη δότρια περιοχή με απέραντο «σεβασμό» όσον αφορά τη συνετή «εκμετάλλευσή» της και να φροντίζει να μην εξαντλεί τις δυνατότητές της ή τις δικές του! Κάθε τριχοθυλάκιο είναι πολύτιμο και πρέπει να γίνεται κάθε δυνατή προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί ο τραυματισμός της δότριας περιοχής, των τριχοθυλακίων, του αγγειακού και νευρικού δικτύου της περιοχής.

Απόσπασμα από το βιβλίο του Dr Κωνσταντίνου Αναστασάκη MD, PhD, «Η ανδρογενετική Αλωπεκία από το Α έως το Ω»

Βιβλιογραφία-πηγές

Devroye, J. An overview of the donor area: basic principles. In: Unger WP, Shapiro RM, Unger R, Unger M, Zarl S. Hair
Transplantation. London: Informa Healthcare; 2010; p 304-6

Rassman WR, Carson S. Micrografting in extensive quantities. The ideal hair restoration procedure. Dermatol Surg. 1995
Apr;21(4):306-11

Bernstein RM, Rassman WR. The logic of follicular unit transplantation. Dermatol Clin. 1999 Apr;17(2):277-95

Jimenez F, Ruifernåndez JM. Distribution of human hair in follicular units. A mathematical model for estimating the donor size in follicular unit transplantation. Dermatol Surg. 1999 Apr;25(4):294-8

Alt T. Hair transplantation. In: Saundes WB. Cosmetic Surgery Of The Skin (Principles and Techniques). 2nd ed. Philadelphia; 1997; p 287

Unger W, Solish N, Giguere D. Delineating the safe donor area for hair transplanting. Am J Cosm Surg 1994 Dec;11(4):239-43

Unger W. The donor site. In: Unger W. Hair Transplantation. 3rd ed. New York: Marcel Dekker Inc, 1995; p 183-212

Avram M, Rogers N. Contemporary hair transplantation. Dermatol Surg. 2009 Nov;35(11):1705-19